Hypovitaminosis D in patients undergoing kidney transplant: the importance of sunlight exposure

OBJECTIVES: Recent studies have shown a high prevalence of hypovitaminosis D, defined as a serum 25-hydroxyvitamin D level less than 30 ng/ml, in both healthy populations and patients with chronic kidney disease. Patients undergoing kidney transplant are at an increased risk of skin cancer and are advised to avoid sunlight exposure. Therefore, these patients might share two major risk factors for hypovitaminosis D: chronic kidney disease and low sunlight exposure. This paper describes the prevalence and clinical characteristics of hypovitaminosis D among patients undergoing kidney transplant. METHODS: We evaluated 25-hydroxyvitamin D serum levels in a representative sample of patients undergoing kidney transplant. We sought to determine the prevalence of hypovitaminosis D, compare these patients with a control group, and identify factors associated with hypovitaminosis D (e.g., sunlight exposure and dietary habits). RESULTS: Hypovitaminosis D was found in 79% of patients undergoing kidney transplant, and the major associated factor was low sunlight exposure. These patients had higher creatinine and intact parathyroid hormone serum levels, with 25-hydroxyvitamin D being inversely correlated with intact parathyroid hormone serum levels. Compared with the control group, patients undergoing kidney transplant presented a higher prevalence of 25-hydroxyvitamin D deficiency and lower serum calcium, phosphate and albumin but higher creatinine and intact parathyroid hormone levels. CONCLUSIONS: Our results confirmed the high prevalence of hypovitaminosis D in patients undergoing kidney transplant. Therapeutic strategies such as moderate sunlight exposure and vitamin D supplementation should be seriously considered for this population.

Chronic kidney disease - determinants of progression and cardiovascular risk. PROGREDIR cohort study: design and methods / Doença renal crônica - determinantes de progressão e risco cardiovascular. Coorte PROGREDIR: desenho de estudo e métodos

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: Chronic kidney disease (CKD) has become an important public health issue. The socioeconomic burden of renal replacement therapy (RRT) is very high, as is CKD-related cardiovascular mortality and morbidity. Preventive and therapeutic measures only have modest impact and more research is needed. Few cohort studies have been conducted on populations with CKD. Our aim was to establish a cohort that would include more advanced forms of CKD (stages 3 and 4). Data collection was focused on renal and cardiovascular parameters. DESIGN AND SETTING: Prospective cohort study; São Paulo, Brazil. METHODS: Recruitment took place in Hospital das Clínicas, São Paulo, from March 2012 to December 2013. Data relating to medical history, food-frequency questionnaire, anthropometry, laboratory work-up, calcium score, echocardiography, carotid intimal-medial thickness, pulse-wave velocity, retinography and heart rate variability were collected. A biobank including serum, plasma, post-oral glucose tolerance test serum and plasma, urine (morning and 24-hour urine) and DNA was established. RESULTS: 454 participants (60% men and 50% diabetics) of mean age 68 years were enrolled. Their mean estimated glomerular filtration rate-CKD Epidemiology Collaboration was 38 ml/min/1.73 m2. Follow-up is ongoing and the main outcomes are the start of RRT, cardiovascular events and death. CONCLUSIONS: The PROGREDIR cohort is a promising prospective study that will allow better understanding of CKD determinants and validation of candidate biomarkers for the risks of CKD progression and mortality.

RESUMO CONTEXTO E OBJETIVO: A doença renal crônica (DRC) tornou-se um problema de saúde pública. A carga socioeconômica da terapia renal substitutiva é muito elevada, assim como a morbimortalidade cardiovascular associada à DRC. Medidas terapêuticas e preventivas têm impacto parcial e novos estudos são necessários. Há poucos estudos de coorte em populações com DRC. Nosso objetivo foi criar uma coorte que contemplasse formas mais avançadas de DRC (estágios 3 e 4). A coleta de dados foi centrada em parâmetros renais e cardiovasculares. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo de coorte prospectivo; São Paulo, Brasil. MÉTODOS: O recrutamento ocorreu entre março de 2012 e dezembro de 2013, no Hospital das Clínicas, em São Paulo. Foram coletados dados de história médica, questionário de frequência alimentar, antropometria, exames laboratoriais, escore de cálcio, ecocardiografia, espessura de camada médio-intimal de carótidas, velocidade de onda de pulso, retinografia e variabilidade de frequência cardíaca. Um biobanco incluindo soro, plasma, soro e plasma pós-teste oral de tolerância à glicose, urina (manhã e 24 horas) e DNA foi estabelecido. RESULTADOS: 454 participantes (60% homens e 50% diabéticos) com idade média de 68 anos foram recrutados. A taxa média de filtração glomerular estimada-Colaboração da Epidemiologia para DRC foi de 38,4 ml/min/1,73 m2. O seguimento está em andamento e os desfechos principais são: início de terapia renal substitutiva, eventos cardiovasculares e óbito. CONCLUSÃO: A coorte PROGREDIR é um estudo prospectivo promissor que permitirá melhor compreensão dos determinantes de DRC e a validação de biomarcadores candidatos para o risco de progressão de DRC e de mortalidade.

Management of diabetes mellitus in individuals with chronic kidney disease: therapeutic perspectives and glycemic control

The purpose of this study was to evaluate the therapeutic options for diabetes treatment and their potential side effects, in addition to analyzing the risks and benefits of tight glycemic control in patients with diabetic kidney disease. For this review, a search was performed using several pre-defined keyword combinations and their equivalents: “diabetes kidney disease” and “renal failure” in combination with “diabetes treatment” and “oral antidiabetic drugs” or “oral hypoglycemic agents.” The search was performed in PubMed, Endocrine Abstracts and the Cochrane Library from January 1980 up to January 2015. Diabetes treatment in patients with diabetic kidney disease is challenging, in part because of progression of renal failure-related changes in insulin signaling, glucose transport and metabolism, favoring both hyperglycemic peaks and hypoglycemia. Additionally, the decline in renal function impairs the clearance and metabolism of antidiabetic agents and insulin, frequently requiring reassessment of prescriptions. The management of hyperglycemia in patients with diabetic kidney disease is even more difficult, requiring adjustment of antidiabetic agents and insulin doses. The health team responsible for the follow-up of these patients should be vigilant and prepared to make such changes; however, unfortunately, there are few guidelines addressing the nuances of the management of this specific population.

Efeito da associação de enalapril e losartan sobre proteinúria e marcadores inflamatórios na nefropatia diabética: ensaio clínico em DM tipo 2 / The effect of enalapril and losartan association therapy on proteinuria and inflammatory biomarkers in diabetic nephropathy: clinical trial on type 2 DM

O tratamento combinado com IECA e BRA foi proposto como alternativa para o tratamento da ND. Nosso objetivo foi avaliar se o tratamento IECA+BRA era superior ao tratamento com IECA em termos de proteinúria e excreção urinária de marcadores inflamatórios. Cinqüenta e seis pacientes com ND iniciaram o uso de enalapril. Após 4 meses, os pacientes passaram a receber losartan (Grupo E+L) ou placebo (Grupo E). As incidências de hipercalemia (HK) e deterioração aguda da função renal (DAFR) foram avaliadas. A análise de ANOVA de medidas repetidas não revelou diferença entre os grupos, mas, após ajustes, a progressão da proteinúria foi pior no Grupo E+L. A proteinúria final mostrou-se significativamente maior no Grupo E+L (proteinúria final estimada de 1,2 vs 2,6 g/d/1.73m2, p= 0.03). Os resultados foram confirmados nos modelos de regressão logística. Ocorreram 7 eventos de HK (12,6%) e 9 de DAFR (16,1%). Nossos dados sugerem que, em ND avançada, o tratamento combinado IECA+BRA não seja superior ao tratamento com IECA isoladamente em relação à proteinúria e marcadores inflamatórios.

Combined treatment with an ACE inhibitor (ACEI) and an angiotensin II receptor blocker (ARB) has been proposed for diabetic nephropathy (DN) treatment. In this study we compared the effect of association therapy versus ACEI on proteinuria progression and on urinary inflammatory biomarkers in DN. Fifty-six patients with DN were started on enalapril. After 4 months, losartan (Group E+L) or placebo (Group E) treatment was started. Incidences of hyperkalemia (HK) and acute kidney function deterioration (AKFD) were monitored. Unadjusted repeated measures ANOVA revealed no difference between groups. After adjustment, proteinuria progression was significantly higher in the E+L Group. In addition, final proteinuria was significantly higher in the E+L Group (predicted adjusted final proteinuria 1,2 vs 2,6 g/d/1,73m2, p=0,03). Finally, logistic regression models showed the same results. We observed 7 HK events (12,6%) and 9 AKFD events (16,1%). These results suggest that, at least in advanced DN, association therapy is not superior to ACEI monotherapy in terms of proteinuria and inflammatory biomarkers.

Sexually transmitted diseases in Latin America and the Caribbean

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) constituyen un problema de salud pública con importantes consecuencias y secuelas que incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica, la infertilidad, el carcinoma cervical y los desenlaces adversos del embarazo. En la última década, la estrecha asociación entre la presencia de ETS y el aumento del riesgo de transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana ha renovado el interés por la prevención y control de las ETS. Sin embargo, en América Latina y el Caribe, la información epidemiológica sobre la magnitud del problema de las ETS es escasa y, en general, está limitada a un pequeño número de estudios y a datos oficiales incompletos de los países de la zona. Tras una cuidadosa revisión de la literatura y un análisis de los datos que posee la Organización Mundial de la Salud sobre cada país, hemos estimado la prevalencia e incidencia en América Latina y el Caribe de cuatro ETS curables (sífilis, gonorrea, infección por clamídias y tricomoniasis) en hombres y mujeres de 15 a 49 años de edad. Para ello se utilizaron parámetros tales como la duración de la infección, la estimación de los pacientes tratados frente a los no tratados y los datos de población. En 1996, el número estimado de casos en América Latina y el Caribe fue de 1,3 millones para la sífilis, de 7,1 millones para la gonorrea, de 10,0 millones para las infecciones clamidiales y de 17,7 millones para la tricomoniasis. Con una cifra estimada total que, en el mejor de los casos, es superior a 36 millones de casos anuales, las ETS tratables parecen constituir un importante problema de salud pública en la zona

Pressäo arterial e doença coronária: um desafio aos estudos epidemiológicos / Blood pressure and coronary heart disease: a challange for epidemiologic studies

A hipertensão arterial continua sendo um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e, como tal, é um dos pontos fundamentais na prevenção primária e secundária dessas doenças. No entanto, ainda se discute qual seria o nível ideal de redução da pressão arterial, principalmente naquele indivíduo que já é portador de doença coronária. Alguns autores, defensores da denominada cruva em "J", argumentam que a partir de certo ponto de redução da pressão arterial, estaríamos proporcionando aumento no risco de mortalidade. Outros autores que a relação entre pressão arterial e mortalidade é puramente linear e que não há aumento do risco de mortalidade. Neste texto, objetivamos revisar os principais artigos relacionados a esse tema. Apesar de ainda não haver consenso sobre qual o nível ideal de redução da pressão arterial, também é claro que tratar esse paciente a níveis subótimos, ou seja, mantê-lo com pressão arterial acima de 140x90 mmHg, significa aumentar seu risco de morte cardiovascular.

Prevençäo secundária da doença coronária em pacientes hipertensos / Secondary prevention of coronary heart disease in hypertensive patients

A prevenção secundária do indivíduo com doença coronária consiste em uma série de medidas farmacológicas e não-farmacológicas que visam a evitar ou minimizar um novo evento cardiovascular: Resultam, portanto, em melhor qualidade de vida, diminuição da taxa de mortalidade cardiovascular e redução do ônus tratamento de tais pacientes. Neste texto, são discutidos os elementos-chave na prevenção secundária: as medidas não-farmacológicas, como dieta, obesidade, tabagismo, atividade física e controle lipídico, assim como as farmacológicas, como o uso de aspirina, betabloqueadores, antagonistas de canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensiva e terapia de reposição hormonal.

Hipertensäo arterial sistêmica e morbidade psiquiátrica em ambulatório de hospital terciário / Systemic arterial hypertension and psychiatric morbidity in outpatient of an tertiary hospital

A hipertensao arterial sistêmica representa um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares que sao a principal causa de morte em nosso meio. Hipertensos que frequentam hospital terciário apresentam elevada co-morbidade incluindo distúrbios psiquiátricos. O objetivo deste estudo é avaliar a morbidade psiquiátrica em hipertensos graves. Este estudo foi realizado em ambulatório geral de hospital terciário: 41 pacientes (26 mulheres e 15 homens) foram submetidos a consulta médica com aplicaçao do PRIME-MD, um questionário específico para diagnóstico de alteraçoes psiquiátricas a ser realizado pelo clínico. A frequência de distúrbios psiquiátricos diferiu em homens e mulheres: 63,4 por cento das mulheres na pesquisa apresentavam algum tipo de distúrbio contra 36,6 por cento dos homens (p=0,012). A maior parte dos diagnósticos foi de distúrbios do humor representados pela depressao associada ou nao a distúrbios ansiosos. A média de idade dos pacientes com distúrbio psiquiátrico foi 47,1 anos contra 59,3 anos dos pacientes sem distúrbio psiquiátrico (p=0,0049), mostrando a presença dos distúrbios psiquiátricos em pacientes mais jovens. Outros fatores pesquisados, como a pressao arterial sistólica, a pressao arterial diastólica e índice de massa corpórea nao apresentaram diferenças em funçao dos distúrbios psiquiátricos apresentados. Concluímos que há grande co-morbidade psiquiátrica em hipertensos que frequentam ambulatórios de hospital terciário e que esses distúrbios sao mais frequentes em mulheres e em pacientes jovens.

Validaçäo de questionário para diagnóstico de cefaléia em ambulatório de hospital universitário / Validation of a headache questionnarie in an outpatient clinic of an university hospital

A cefaléia é sintoma de alta prevalência na populaçäo, sendo queixa frequente na prática clínica. Cursa geralmente com exame físico geral e neurológico normais. A triagem de pacientes com cefaléia facilitaria o atendimento em centros médicos näo especializados. No presente estudo utilizou-se um questionário baseado nos critérios da Sociedade Internacional de Cefaléias modificado pelos autores em 204 pacientes de ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP. Metade destes pacientes foi submetida a conculta clínica. Os resultados do questionário foram entäo comparados com os resultados da consulta clínica (padräo-ouro). As cefaléias encontradas eram primárias (89,6 por cento) na sua maioria. O questionário demonstrou sensibilidade de 90,2 por cento para detecçäo das enxaquecas e especificidade de 57,9 por cento, com coeficiente de comparaçäo (kappa) de 0,47, e valor preditivo positivo (VPP) de 65,7 por cento e um valor preditivo negativo (VPN) de 86,8. A sensibilidade para detecçäo de cefaléia do tipo-tensional foi 60,8 por cento e a especificidade foi 87,1 por cento com kappa de 0,49, e VPP de 77,8 por cento e VPN de 75,9. Concluíram que esse questionário pode ser utilizado como um método de triagem para o diagnóstico de cefaléias, podendo ser aplicado por pessoal nao médico. Futuramente, ele poderá ser utilizado em estudos populacionais.

Validacao de questionario para diagnostico de cefaleia em ambulatorio de complexidade terciaria / Validation of a questionnaire to the headache diagnosis in ambulatory setting

A cefaleia e um sintoma de alta prevalencia na populacao, sendo queixa frequente na pratica clinica. Cursa geralmente com exame fisico e neurologico normais. A triagem de pacientes com cefaleia facilitaria o atendimento em grandes centros medicos. O objetivo deste trabalho e verificar a validade do questionario como metodo de triagem de cefaleias primarias. Aplicou-se o questionario a 204 pacientes do Ambulatorio Geral e Didatico do HCFMUSP, sendo a metade submetida a consulta medica...